Voornaam  *

Achternaam  *

Geslacht Man  Vrouw 

Straat en nummer  *

Postcode

Plaats

E-mail  *

Telefoon  *

Container 1 2m³ Container  3m³ Container  4m³ Container  6m³ Container  10m³ Container  15m³ Container  30m³ Container  40m³ Container 

Afvalstroom 1 Bedrijfsafval  Grofvuil  Bouw- en sloopafval  Puin  Hout  Metalen  Glas  Groenafval  Papier / Karton  Grond  Dakleer  Gips / Gasbeton 

Container 2 2m³ Container  3m³ Container  4m³ Container  6m³ Container  10m³ Container  15m³ Container  30m³ Container  40m³ Container 

Afvalstroom 2 Bedrijfsafval  Grofvuil  Bouw- en sloopafval  Puin  Hout  Metalen  Glas  Groenafval  Papier / Karton  Grond  Dakleer  Gips / Gasbeton 

Container 3 2m³ Container  3m³ Container  4m³ Container  6m³ Container  10m³ Container  15m³ Container  30m³ Container  40m³ Container 

Afvalstroom 3 Bedrijfsafval  Grofvuil  Bouw- en sloopafval  Puin  Hout  Metalen  Glas  Groenafval  Papier / Karton  Grond  Dakleer  Gips / Gasbeton 

Plaatsingsdatum  *

Betaalmethode Per bank (u ontvangt een referentienummer per e-mail)  Per pin bij plaatsing  Contant aan de chauffeur 

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden  *

Opmerkingen